医保基金监管强化，严惩骗保行为护安全

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关乎医疗保障制度运行与参保人权益。但因涉及多方主体，骗保行为手段多样、隐蔽性强，长期高发频发，对基金安全构成严峻挑战。

　　8月5日，“最高人民法院”官微发文披露骗保典型案例，包括民营医院虚增药品进价套取基金、定点医药机构控制人篡改检验报告诈骗等。

　　据最高法公开资料，2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件，涉及2299人，同比增长131.2%，挽回损失4.02亿余元。最高法表示将持续推进打击整治工作。

　　医保基金监管机制不断完善，对医疗行业发展影响深远。北京中医药大学邓勇教授指出，加强医保监管将规范医疗服务行为，提高服务质量，推动行业创新发展，维护参保人权益，促进医疗资源优化配置。

　　持续加码，严惩骗保行为。随着医保基金监管体系完善和执法力度加大，骗保行为手段翻新升级，专业化、隐蔽性增强，团伙化运作。典型案例中，涉案金额从30余万元至970余万元不等。

　　在医疗机构骗保案件中，系统性作案尤为突出。大同市平城区某民营医院实控人艾某忠策划骗保方案，通过虚增药品进价等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历骗保，虚报金额970余万元。

　　尽管民营医院发挥重要作用，但系统性骗保行为已严重破坏医疗保障制度的可持续性。最终，艾某忠被依法判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金五十万元。

　　另一起医疗机构骗保案件中，重庆某医院实际负责人杜某君通过推行“低价或免费住院”等模式，累计骗取医保基金390余万元，被判处有期徒刑十二年，并处罚金五十万元。

　　各类医疗机构违规使用医保基金屡禁不止，未来审核将更严格。除医疗机构集体作案外，团伙及个人骗保事件同样高发。

　　“最高人民法院”明确指出，非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势严峻，不仅造成医保基金损失，还危害人民群众身体健康。

　　而对于个人利用医保待遇转卖药品、接受非法利益的，法律层面也有严厉规制。

　　全链条筑牢“防护墙”。7月26日，国家医保局公布十起典型案例，药品追溯码发挥了重要作用。作为药品的“电子身份证”，追溯码可全程追踪药品轨迹，为数字化监管提供精准抓手。

　　随着国家医保局等部门部署开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保专项行动，目前已顺利完成第一阶段核查任务。

　　在技术赋能监管方面，国家医疗保障局局长章轲表示构筑全流程、全领域、全链条的智能监管防线，强化大数据赋能。今年以来通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。

　　智能监管之外，今年医保飞行检查全部采取“四不两直”的方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。

　　制度层面，医保基金监管长效机制正在不断健全。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》拟于近期向社会公开征求意见。

　　康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师指出，规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。

（文章来源：21世纪经济报道）

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